Formulier Valcyte - Eurocept Pharmaceuticals

Demande d’échantillon médical à Valcyte
Important: Merci de signaler les effets indésirables et les utilisations hors Geneesmiddelenagentschap ou à drugsafety@euroceptpharma.com Merci de remplir lisiblement la rubrique appropriée:

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Prescripteur

Le/la soussigné(e), docteur en médecine, déclare par la présente:*

que le/la patient(e) ne peut pas être traité(e) de façon adéquate par des médicaments disponibles dans le commerce et n’est pas éligible pour participer à un essai clinique, à un programme d’usage compassionnel ou un programme médical d’urgence;

que les risques et les avantages ont été pesés, et que les avantages l’emportent sur les risques;

d’être compétent(e) pour traiter l’indication pour laquelle les échantillons seront utilisés;

que la remise d’échantillons aux patients est strictement limitée à celle qui est nécessaire pour faire face à des situations d’urgence, de nécessité médicale ou de détresse sociale (Arrêté Royal du 11 janvier 1993).

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Médecine

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