Formulier Valcyte - Eurocept Pharmaceuticals

Aanvraag voor een medisch monster van Valcyte
Belangrijk: gelieve bijwerkingen en off-label gebruik te melden aan het Geneesmiddelenagentschap of aan drugsafety@euroceptpharma.com Gelieve het voor u bestemde deel leesbaar in te vullen:

"*" geeft vereiste velden aan

Voorschrijver

Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij:*

dat de patiënt niet op bevredigende wijze behandeld kan worden met commercieel beschikbare medicatie en niet in aanmerking komt voor deelname aan een klinische studie, een Compassionate Use of Medical Need programma;

een afweging gemaakt te hebben van de risico’s en de baten, en dat de baten opwegen tegenover de risico’s;

bevoegd te zijn in de behandeling van de indicatie waarvoor de monsters gebruikt zullen worden;

dat de verstrekking van monsters aan patiënten strikt beperkt is tot wat noodzakelijk is om te verhelpen aan dringende omstandigheden, medische noodwendigheid of sociale nood (Koninklijk Besluit van 11 januari 1993).

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mail*

E-mailadres Bevestig e-mailadres

RIZIV-nummer :*

Datum

Nadat u de bovenstaande gegevens gecontroleerd heeft kunt u een vinkje zetten en uw naam invullen als handtekening.

Checkbox*

Ik heb bovenstaande gegevens gecontroleerd

Handtekening*

Leveringadres van de ziekenhuisapotheek (indien van toepassing):

Naam van het ziekenhuis:*

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Geneesmiddel

Naam geneesmiddel:*

Farmaceutische vorm:*

Aantal dozen:*

De velden hieronder zijn bestemd voor Eurocept Pharmaceuticals en hoeven door u niet te worden ingevuld. Wanneer u alle velden heeft ingevuld kunt u op de blauwe knop klikken om het aanvraagformulier te versturen.

Naam, handtekening en datum:

Goedgekeurd

Geweigerd (met reden)