Aanvraag voor een medisch monster van Valcyte
Belangrijk:
gelieve bijwerkingen en off-label gebruik te melden aan het Geneesmiddelenagentschap of aan drugsafety@euroceptpharma.com Gelieve het voor u bestemde deel leesbaar in te vullen:

"*" geeft vereiste velden aan

Voorschrijver
Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij:*
Naam*
Adres*
E-mail*
MM slash DD slash JJJJ
Nadat u de bovenstaande gegevens gecontroleerd heeft kunt u een vinkje zetten en uw naam invullen als handtekening.
Checkbox*
Leveringadres van de ziekenhuisapotheek (indien van toepassing):
Adres*
Geneesmiddel
De velden hieronder zijn bestemd voor Eurocept Pharmaceuticals en hoeven door u niet te worden ingevuld. Wanneer u alle velden heeft ingevuld kunt u op de blauwe knop klikken om het aanvraagformulier te versturen.